Практические аспекты гормональной контрацепции

1. Комбинированные оральные контрацептивы (КОК)
2. Механизм действия КОК
3. Преимущества противозачаточных таблеток
4. Побочные эффекты при применении КОК
5. Абсолютные противопоказания для применения КОК
6. Показания для приема КОК в пролонгированном режиме
7. Влагалищное кольцо НоваРинг
8. Препараты, содержащие только прогестины (мини-пили)
9. Пролонгированные гестагенные контрацептивы

Большинство женщин после искусственного прерывания беременности обращаются к врачу за советом о методах предупреждения нежелательной беременности.

По данным проведенных исследований, сегодня в 5 странах Европы - Нидерландах, Германии, Франции, Испании и Великобритании - наиболее популярным методом предохранения от нежелательной беременности является оральная контрацепция.

В.А. Бенюк, И.А. Усевич, кафедра акушерства и гинекологии Национального медицинского университета имени А.А.

Среди десятки «Людей XX века» журнал «Time» вспоминает Маргарет Сэнджер. Эта женщина, почти не известна в Украине, - основательница движения за планирование материнства. Она говорила: «Женщина имеет право иметь столько детей, сколько хочет, и когда хочет». Сэнджером упорно реализовывала это правило и спонсировала разработки противозачаточных средств, которые изменили мир женщин и мужчин. Медицинская наука изобрела множество способов избежать нежелательной беременности, но не существует универсального и на 100% эффективного метода.

К сожалению, сегодня многие женщины метод регулирования рождаемости выбирают аборт. Стоит признать, что несмотря на религиозные и законодательные запреты, аборты существуют, и там, где они запрещены или ограничены, жизни и здоровья женщин часто находятся в опасности. Искусственное прерывание беременности распространено в наши дни больше, чем когда-либо. Ежегодно в мире около 50 млн женщин проходят через абортарий.

В Украине на тысячу женщин фертильного возраста в среднем приходится 24-25 абортов. В прошлом году в Киеве было проведено почти 20 тыс. Абортов. Если сравнивать количество абортов с числом родов, то на 100 новорожденных приходится 73 абортов по Украине, 80 - по Киеву. Однако эти статистические данные не полностью отражают действительность, поскольку коммерческие консультативно-поликлинические учреждения, где в нашей стране законодательно разрешено проводить прерывание беременности при небольших сроках, является неподотчетными и не предоставляют необходимую информацию для ее статистической обработки. Поэтому оценить точное количество сделанных операций практически невозможно.

Следует отметить, что аборт тесно связан с осложнениями, которые возникают во время его проведения (перфорация матки и повреждения органов брюшной полости) и в будущем (воспалительные заболевания, нарушения менструальной функции, бесплодие, при последующих беременностях самопроизвольные выкидыши, фетоплацентарная недостаточность (ФПН ), предлежание плаценты, преждевременные роды, кровотечения в родах и послеродовом периоде).

Таким образом, аборт является совершенно непригодным и нефизиологичным способом для регулирования фертильности и может быть ликвидирован только путем рационального применения современных методов контрацепции.

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК)

Термин «гормональная контрацепция» предложено в 1912 Людвигом Хабербладтом, который экспериментально доказал, что экстракт желтого тела блокирует овуляцию. Это позволило ему выдвинуть положение о том, что экстракты из яичников могут быть использованы как гормональные контрацептивы.

В 1960 г.. На американском рынке появился первый оральный контрацептив - Эновид. Он содержал достаточно высокие дозы гормонов (0,15 мг местранола и 15 мг норетинодрелу) и имел большое количество побочных эффектов. С тех пор оральная контрацепция получила широкое распространение в странах всего мира. В настоящее время, по данным ВОЗ, более 100 млн женщин принимают гормональные противозачаточные средства. В странах Европы и США их применяют от 40 до 60% женщин детородного возраста.

Основные исследования последних лет были направлены на снижение в КОК дозы этинилэстрадиола. В настоящее время применяют КОК в стандартном дозировании (50 мкг этинилэстрадиола) и низкодозированные препараты (≤ 35 мкг этинилэстрадиола).

По прогестерона, то целью исследований было не только уменьшение количества прогестагенов, но и изменение их качества. В этом плане прогестагены в КОК имеют различную химическую структуру, чем и обусловлена ​​разнообразие препаратов. Так, на сегодня синтезировано более 500 разновидностей оральных контрацептивов.

Монофазные (однофазные) КОК содержат постоянную дозу эстрогенов и гестагенов в каждой таблетке. Различаются они по дозой этинилэстрадиола (от 20 до 50 мкг) и дозой и типом гестагена.

Двухфазные КОК содержат постоянную дозу эстрогена и переменную дозу гестагена в зависимости от фазы менструального цикла. В Украине зарегистрирован лишь один представитель двухфазных контрацептивов - Антеовин.

Трехфазные КОК характеризуются переменным содержанием стероидов соответственно фазам менструального цикла: с 1-го по 6-й день цикла - драже содержат эстроген и гестаген в низких дозах (соответствует ранней или средней фолликулиновую фазе) с 7-го по 12-й - драже содержат оба гормоны в высоких дозах (для предупреждения повышения концентрации лютеинизирующего гормона (ЛГ) и угнетение овуляции); с 13-го по 21-й - повышенный уровень гестагена и пониженный уровень эстрогена (воспроизведение лютеиновой фазы).

Таким образом, трехфазные КОК обеспечивают больший по сравнению с другими препаратами физиологическое воздействие на параметры менструального цикла, минимальное воздействие на систему гемостаза, липидный обмен. Они особенно показаны женщинам после 35-40 лет и моложе 18 лет.

Механизм действия КОК

• подавляют овуляцию
• Меняют эндометрий, уменьшая вероятность имплантации
• Замедляют движение сперматозоидов в фаллопиевых трубах
• Меняют плотность цервикальной слизи, препятствуя проникновению сперматозоидов

Учитывая разное содержание гестагенов в КОК, небходимо выяснить, какие гормоны у женщины преобладают, и в зависимости от этого подбирать конкретный контрацептивное средство. Ориентировочно женский фенотип можно вычислить по таблице, предложенной Д. Шерегеш ( таблица ).

Комбинированные оральные контрацептивы принимают ежедневно в течение 3 недель, с перерывом в одну неделю, когда происходит кровотечение отмены. Для достижения максимального эффекта препарат необходимо принимать в одно и то же время (желательно вечером во избежание тошноты). Если накануне таблетку не было применено, ее принимают утром следующего дня. Таблетки принимают в течение 21 дня, начиная с 1-го дня менструального цикла или сразу после аборта, потом делают перерыв на 7 дней, после чего вновь начинают прием (прием первой таблетки следующего курса всегда приходится на аналогичный день недели). Если упаковка рассчитана на 28 дней, то она включает последние 7 таблеток плацебо (иногда они содержат препараты железа или витамины). В этом случае кровотечение может возникнуть при употреблении таблеток плацебо и следующий прием препаратов следует начинать сразу же после окончания предыдущей упаковки.

Монофазные оральные контрацептивы применяют в течение 21 дня независимо от продолжительности менструального цикла, в норме составляет от 21 до 35 дней. Исследования последних лет показывают, что при применении монофазных низкодозированных КОК цикличность синтеза люберинив в гипоталамусе сохраняется. Таким образом, у специалиста есть возможность индивидуального, более физиологического назначения монофазных КОК в зависимости от продолжительности цикла в каждой пациентки в соответствии с модификации проф. А. Хомасуридзе. Если у женщины стабильный менструальный цикл, продолжительность которого более 28 дней, то до 21 таблетки добавляется столько таблеток, на сколько дней длительный менструальный цикл; если же менструальный цикл меньше 28 дней, то, соответственно, количество таблеток уменьшается. Например, при 30-дневном менструальном цикле женщина должна принимать препарат в течение не 21, а 23 дней, при 32-дневном - 25 дней, при 25-дневном - 19 дней и тому подобное. Все остальные принципы применения КОК остаются неизменными.

Преимущества противозачаточных таблеток

• Надежное предохранение от нежелательной беременности
• Безопасны для большинства женщин
• Метод не связан с половым актом
• Возможность контролировать собственную фертильность
• полная обратимость
• Метод удобен и прост в применении
• достаточное изученность

Положительные эффекты КОК

Кроме регуляции менструального цикла и уменьшение интенсивности менструального кровотечения, применение КОК имеет ряд положительных эффектов.

При применении КОК в течение года риск возникновения рака эндометрия снижается на 50%, что связано с уменьшением толщины эндометрия, которое коррелирует с уровнем эстрадиола в сыворотке крови. КОК снижают относительный риск развития злокачественных и доброкачественных новообразований яичников, очевидно за счет антигонадотропные эффекта. Протективный эффект КОК зависит от длительности их применения: прием в течение года снижает риск развития рака яичников на 40%, и этот эффект сохраняется в течение 10-15 лет. Монофазные КОК снижают риск образования функциональных кист в яичниках. Такой «защита» также имеет место и при применении в низких КОК с содержанием этинилэстрадиола 20 мкг.

Есть данные о снижении на 30% риска развития миомы матки у женщин, применяющих КОК. При длительном приеме у некоторых женщин может наблюдаться редукция миомы. КОК применяют для лечения доброкачественных заболеваний молочных желез. Положительные рентгенологические изменения в молочных железах наблюдаются более чем у 40% женщин и заключаются в уменьшении плотности структур, повышении четкости отдельных деталей за счет снижения отека, в постепенном уменьшении объема железистого компонента. Через 12 месяцев приема КОК у каждой второй женщины оказывается регресс диффузных гиперпластических процессов в молочных железах.

Монофазные КОК стабилизируют уровень яичниковых стероидов в течение менструального цикла и эффективны для лечения предменструального синдрома. Одним из самых распространенных нарушений менструальной функции является дисменорея, в развитии которой ведущую роль играет локальное увеличение простагландинов F2α и Е2, метаболитов арахидоновой кислоты, тромбоксана В2, а также вазопрессина. КОК приводят к снижению эстрогенного влияния на эндометрий и уменьшению выделения вышеперечисленных субстратов. Применение КОК снижает частоту дисфункциональных кровотечений и оперативных вмешательств при их лечении, приводит к морфологическим изменениям в эндометрии: уменьшается митотическая активность клеток, количество и диаметр желез, снижается отек стромы.

КОК применяют в лечении идиопатического гирсутизма и синдрома поликистозных яичников. Эстрогенный и прогестагенных компоненты КОК ингибируют секрецию ЛГ, что сопровождается уменьшением продукции андрогенов яичниками. Эстрогены также уменьшают уровень 5α-редуктазы в коже - ингибируется синтез дигидротестостерона, внутриклеточного андрогена сальных желез и волосяных фолликулов у женщин. Еще больший эффект достигается при использовании агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона в сочетании с КОК. Важным аспектом применения КОК при синдроме поликистозных яичников является их влияние на метаболизм липопротеидов, что обеспечивает дополнительный антиатерогенного эффект.

КОК, в том числе и низкодозированные, могут застовуватися в лечении эндометриоза. Механизм этого эффекта заключается в блокировании синтеза эстрогенных рецепторов эндометрия под влиянием синтетических прогестагенов, супрессии пролиферации эндометрия, снижении менструальной кровопотери и болевого синдрома.

КОК является методом выбора для женщин с врожденными и наследственными коагулопатиями (болезнь Виллебранда, дефицит фактора VII, тромбоцитопатия). Применение КОК уменьшает геморрагические проявления заболевания, в том числе гиперполименорею.

Побочные эффекты при применении КОК

Серьезные побочные эффекты при применении КОК встречаются довольно редко и в основном зависят от индивидуальной предрасположенности к ним. Поэтому предпосылкой для назначения гормональной контрацепции является тщательный сбор анамнеза и общее медицинское и гинекологическое обследование, в частности исследование молочных желез. Особое внимание следует уделять сердечно-сосудистым и тромбоэмболических заболеваний.

Сердечно-сосудистые заболевания. Эстрогенный компонент КОК может несколько повысить риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), таких как тромбоэмболии, инфаркт миокарда и инсульт. Но в течение последних десятилетий количество эстрогена в КОК, выпускаемых прогрессивно уменьшается, к тому же были разработаны новые формы прогестина, что в целом снижает риск возникновения ССЗ.

Влияние на липидный метаболизм. Как известно, эстрогены и андрогены осуществляют противоположное влияние на липидный метаболизм. Эстрогены повышают содержание α-липопротеидов высокой плотности в плазме крови и уменьшают содержание α-липопротеидов низкой плотности (и то и другое считается положительным эффектом). Андрогены и прогестагены с адрогенним влиянием уменьшают содержание α-липопротеидов высокой плотности и повышают содержание α-липопротеидов низкой плотности, считается нежелательным воздействием. Общий эффект КОК главным образом зависит от андрогенного воздействия, а также от дозы прогестагена.

Влияние на углеводный обмен. Прием в высоких КОК приводит к некоторым изменениям в метаболизме глюкозы, а именно к менее эффективному захвата и утилизации ее тканями. Для большинства людей эти изменения не имеют большого значения, но их нужно учитывать, если женщина болеет сахарным диабетом. Многочисленные исследования показали, что низкодозированные КОК не имеют клинически выраженного влияния на метаболизм глюкозы. Несмотря на то что большинство больных с сахарным диабетом, принимающих КОК, не нуждаются инсулиновой коррекции, врач должен постоянно контролировать уровень глюкозы.

Тошнота. Жалобы на чувство тошноты у женщин, прибегали к оральной контрацепции, чаще встречаются в период приема первого цикла КОК или первых таблеток каждого нового цикла. Профилактикой этого явления является прием противозачаточного таблетки перед сном. Тошнота менее вероятна при применении в низких КОК или мини-пили.

Изменения в настроении и депрессия. Некоторые женщины замечают изменения в настроении, причиной которых может быть непосредственной химическое воздействие гормонов на эмоциональную сферу или на метаболизм пиридоксина (витамин B6), что приводит к его недостаточности. В то время как предменструальная раздражительность и депрессия реже встречаются при применении КОК, содержащих низкие дозы эстрогенов, многие женщины жалуются на выраженные изменения в настроении.

КОК и половую жизнь. Некоторые женщины испытывают уменьшение полового влечения (либидо), причиной которого, вероятно, является снижение образования андрогенов в яичниках на фоне применения оральных контрацептивов.

Межменструальные кровянистые выделения. Скудные кровянистые выделения части проходят самостоятельно в течение 1-2 циклов. При наличии более обильных выделений необходимо на это время увеличить прием таблеток до 1,5-2 в сутки, после прекращения выделений - постепенно вернуться к начальной дозы. При повторении кровотечений или их наличии после 2-3 месяцев приема КОК нужно решить вопрос о переходе на оральный контрацептив, содержащий большую дозу эстрогенного компонента или другой прогестин.

Абсолютные противопоказания для применения КОК

• беременность
• свежие тромбоэмболии
• Гормонально-зависимые опухоли
• Врожденные дефекты выделительной функции печени
• Прогрессирующие заболевания печени
• Серповидно-клеточная анемия
• выраженная гиперлипопротеинемия
• Сосудистые заболевания мозга
• Инфаркты миокарда (в анамнезе)
• Ишемическая болезнь сердца

Показания для прекращения гормональной контрацепции

• беременность
• выраженная мигрень
• Внезапные острые нарушения зрения
• Острые тромбоэмболические осложнения
• Патология желчных путей
• Желтуха и острое заболевание печени
• Повышение артериального давления
• длительная иммобилизация
• Плановые большие хирургические вмешательства
• Выраженное увеличение массы тела
• Изменения тембра голоса
• Рост миомы матки

Пролонгированный прием КОК

Недавно появились публикации о пролонгированный режим приема комбинированных однофазных гормональных контрацептивов по следующей схеме: однофазный прием КОК в течение 42 дней, перерыв 7 дней, возобновления приема в течение 126 дней. Итак, женщина за год имеет 3-4 менструации. Такой режим приема КОК позволяет применять их в лечебных целях.

Показания для приема КОК в пролонгированном режиме

• эндометриоз
• предменструальный синдром
• Дисфункциональные маточные кровотечения
• анемия
• Синдром поликистозных яичников
• «Менструальная» мигрень

Одним из главных факторов, который приводит к снижению эффективности КОК, является нерегулярный прием таблеток. Доказано, что практически все женщины хотя бы один раз в год забывают принимать таблетки. Другая сторона проблемы - это системное влияние КОК на организм женщины за счет их прохождения через желудочно-кишечный тракт. В связи с этим в последнее время большое внимание уделяют разработке гормональных рилизинг-систем.

Влагалищное кольцо НоваРинг

Комбинированный препарат в виде гладкого, прозрачного влагалищного кольца, содержащего 2,7 мг этинилэстрадиола и 11,7 мг этоногестрела. Суточная доза гормонов ниже, чем в Наиболее низкодозированных КОК (Мерсилон и Логест) - 15 мкг этинилэстрадиола. Преимущества перед оральными препаратами прием гормонов в обход желудочно-кишечного тракта, уменьшает частоту Некоторых побочных эффектов (в частности, тошноты) и нагрузку на печень, заболевания которой остаются Противопоказаниями для применения кольца, поскольку гормоны, попавшие в кровь, все равно метаболизируются в печени. Индекс Перла препарата НоваРинг равен 0,765.

Кольцо удобное благодаря однократности ввода в месяц, невозможности «забыть принять таблетку», его можно заменить позже на целую неделю после указанного срока. Начало использования НоваРинг (после абортов, родов) аналогичный препарата Евра.

Однако это новая форма контрацепции, и последствия ее применения еще не изучены на достаточном количестве людей. В частности, неизвестный влияние долговременного использования гормонального кольца на состояние шейки матки, а также на здоровье человека.

Препараты, содержащие только прогестины (мини-пили)

На мировом рынке гормональные контрацептивы, содержащие микродозы прогестинов, появились через 10 лет после введения в медицинскую практику комбинированных противозачаточных средств.

Эффективность мини-пили несколько ниже по сравнению с КОК. Эти препараты принимают в непрерывном режиме с первого дня цикла по 1 таблетке в одно и то же время.

Механизм действия мини-пили:

• меняют плотность слизи, препятствуя проникновению сперматозоидов;
• меняют эндометрий, препятствуя имплантации;
• замедляют движение сперматозоидов в фаллопиевых трубах;
• подавляют овуляцию.

Использование мини-пили показано:

• кормящим грудью
• женщинам, много курят;
• женщинам с гипертонической болезнью;
• женщинам, у которых есть нарушения свертывающей системы крови
• женщинам, которым противопоказаны контрацептивы, содержащие эстрогены.

Препараты, содержащие только прогестины, являются наиболее эффективными и оптимальными средствами предохранения для матерей, кормящих грудью, поскольку не влияют на интенсивность лактации, тогда как комбинированные противозачаточные препараты уменьшают количество грудного молока и влияют на продолжительность лактации. Эффективность мини-пили составляет почти 100%.

Пролонгированные гестагенные контрацептивы

Главным представителем пролонгированных контрацептивов на украинском фармацевтическом рынке выступает Депо-Провера®, содержащий 150 мг депомедроксипрогестерону ацетата (ДМПА). Инъекция проводится каждые 3 месяца и может быть сделана до 4 недель (28 дней) раньше или позже указанного срока.

Механизм действия подобен действию прогестина в КОК:

• угнетение овуляции
• уплотнения цервикальной слизи, что нарушает продвижение сперматозоидов;
• атрофические изменения в эндометрии;
• преждевременный лютеолиз;
• снижение сократительной активности маточных труб.

Недостатки инъекционных контрацептивов:

• у 55% ​​женщин к концу года развивается аменорея
• в первые месяцы применения возможные незначительное увеличение массы тела, изменения настроения, головная боль
• установление регулярного менструального цикла в течение года после прекращения приема инъекционных контрацептивов.

Начало применения пролонгированных контрацептивов, содержащих только гестагены:

• с 1-го по 7-й день менструального цикла
• в любой день менструального цикла, если есть уверенность, что пациентка не беременна;
• после аборта (сразу или в течение первых 7 дней)
• после родов;
• через 6 месяцев, если женщина использует метод лактационной аменореи;
• сразу или в течение 6 недель, если пациентка не кормит грудью.

Читайте также

Похожие

Комментарии