Носовое кровотечение: общая проблема

1. Сосудистая анатомия
2. этиология
3. Местный
4. систематический
5. УПРАВЛЕНИЕ
6. Медицинская терапия
7. Консервативная терапия
8. Хирургическая терапия
9. Артериальная эмболизация
10. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
11. РЕКОМЕНДАЦИИ

Окснер Дж. Осень 2010; 10 (3): 176–178.

Отделение отоларингологии - хирургия головы и шеи, Фонд Клиники Окснер, Новый Орлеан, Лос-Анджелес

Адрес для переписки: Рональд Дж. Амеди, доктор медицинских наук, председатель отделения отоларингологии - хирургии головы и шеи, Фонд Клиники Окснер, шоссе Джефферсона 1514, Новый Орлеан, Лос-Анджелес 70121, тел: (504) 842-4080, факс: (504) 842-3979, электронная почта: gro.renshco@eedemar

Ключевые слова: носовое кровотечение, носовые кровотечения

Эта статья была цитируется другие статьи в PMC.

70-летний мужчина страдал от правостороннего носового кровотечения, которое не испытывалось прямым давлением в течение последних 90 минут. Его история болезни была значимой для гипертонии (кровяное давление составляло 180/100 мм рт.ст. по прибытии), мерцательной аритмии и ишемической болезни сердца. Его текущие лекарства - аспирин, варфарин, эналаприл и тартрат метопролола. При размещении передней носовой пачки с правой стороны у пациента началось сильное кровотечение с левой стороны.

Носовое кровотечение или кровотечение из носа является распространенной проблемой, от которой страдают до 60 миллионов американцев в год. Хотя большинство случаев носового кровотечения относительно незначительны и поддаются лечению с помощью консервативных мер, иногда болезнь может представлять угрозу для жизни. Целью данной статьи является обзор сосудистой анатомии полости носа, а также этиологии и ведения носового кровотечения.

Сосудистая анатомия

Носовое кровоснабжение поступает как из внутренней, так и из внешней систем сонных артерий (). Внешняя сонная артерия обеспечивает артериальный поток через лицевую и внутреннюю верхнечелюстную артерию (IMA). Лицевая артерия образует верхнюю губную артерию, которая снабжает перегородку и носовые проходы. IMA заканчивается в 5 ветвях: sphenopalatine, глотка, большая небная, подглазничная и верхняя альвеолярные артерии. Из этих 5 ветвей только носовая полость, глотка и большой нёб снабжают полость носа. Фенопалатин и его концевые ветви снабжают перегородку, среднюю и нижнюю часть раковины. Глоточная артерия также снабжает нижнюю сторону боковой стенки носа, и больший нёб пересекает больший нёбной канал и снабжает переднюю сторону перегородки.

Кровоснабжение перегородки носа: (1) передняя этикоидная артерия, (2) задняя этиодная артерия, (3) сфенопалатиновая артерия, (4) большая (передняя часть) и меньшая (задняя часть) небные артерии, (5) большая небная артерия (6) верхняя губная артерия и (7) сплетение Kiesselbach.

Внутренняя сонная артерия снабжает нос через концевые ветви глазной артерии, а также переднюю и заднюю этиодные артерии. Эти артерии разветвляются от глазной артерии внутри орбиты и опускаются в полость носа сверху, снабжая перегородку и боковые стенки носа. Следует отметить, что 2 области анастомоза в носу часто являются источником носового кровотечения. Вудраффа область расположена на нижней стороне боковой стенки носа, позади нижней носовой раковины. Он формируется из анастомозов сфенопалатиновой и глоточной артерий. Заднее расположение делает его распространенным источником тяжелых, нетравматических кровотечений. Сплетение Киссельбаха представляет собой анастомоз с ответвлениями как от внутренней, так и от внешней систем сонных артерий. Передний этмоид, большой нёб, сфенопалатин и верхние губные артерии образуют сплетение сосудов в передне-нижней носовой перегородке. Киссельбах сплетение является источником большинства носовых кровотечений.

этиология

Носовое кровотечение можно разделить на локальную и системную этиологии. Кроме того, наиболее распространенные причины носового кровотечения будут меняться с возрастом пациента. Тем не менее, одна из констант среди этиологий заключается в том, что кровотечение увеличивается в течение зимних месяцев. Пониженная влажность и пониженная температура препятствуют увлажнению носа. Слизистая оболочка носа подвержена слабому локальному заживлению ран и поэтому более подвержена кровотечениям. 1

Местный

Наиболее распространенными местными причинами носового кровотечения являются травмы, анатомические деформации, воспалительные реакции и интраназальные опухоли.

Носовое кровотечение чаще всего встречается в педиатрической популяции, вторичной по отношению к цифровой травме. 2 Цифровое раздражение сплетения Kiesselbach является очень распространенным источником передних перегородочных носовых кровотечений у детей, особенно в зимние месяцы. Неправильное использование актуальных назальных спреев является еще одним источником носового кровотечения. Повторная травма эпителия слизистой оболочки перегородки от спреев, направленных медиально, может вызывать прерывистое кровоизлияние в нос. Правильное консультирование и инструкция по направлению распыления от перегородки средней линии могут облегчить эту проблему. Травма от инородного тела может вызвать носовое кровотечение. Ринорея также может присутствовать вторично по отношению к реакции инородного тела или инфекции. Послеоперационное эпистаксис является распространенным явлением, которое обычно поддается консервативному лечению. Наконец, использование носовой канюли может вызывать кровоизлияние в нос, вызванное их местным раздражением, а также последствиями высыхания в носу.

Отклонения перегородки, костные шпоры и переломы лежат в основе анатомических деформаций носа, которые могут предрасполагать пациента к эпистаксизу. Любая заложенность носа приводит к нарушению воздушного потока. Результирующий турбулентный поток, предшествующий этим препятствиям, оказывает осушающее действие, увеличивая вероятность разрушения слизистой оболочки и носового кровотечения. Кроме того, серьезные отклонения / шпоры могут фактически вызвать локальную травму слизистой оболочки боковой стенки носа.

Любая форма воспалительного или гранулематозного заболевания в полости носа может вызвать кровотечение. Обычные примеры включают бактериальный синусит, аллергический ринит, полипы носа, гранулематоз Вегнера, туберкулез и саркоидоз.

Наконец, должны возникать подозрения в отношении интраназальных новообразований / сосудистых мальформаций, связанных с рецидивирующими носовыми кровотечениями, особенно односторонними, без известной причины. Некоторыми примерами интраназальных масс, которые могут первоначально иметь носовое кровотечение, являются инвертированные папилломы, ангиофибромы, аневризмы, энцефалоцеле, гемангиомы, аденокарциномы и эстетические нейробластомы.

систематический

Наиболее распространенными системными причинами носового кровотечения являются гипертония, нарушения свертываемости крови, наследственные кровоточащие диатезы и сосудистые / сердечно-сосудистые заболевания.

Хотя механистическая взаимосвязь гипертонии и носового кровотечения все еще обсуждается, эти 2, несомненно, связаны. Гипертония является наиболее частым сопутствующим заболеванием в случаях тяжелого или рефрактерного носового кровотечения. 3

Способность образовывать сгустки имеет важное значение для профилактики и контроля носового кровотечения. Индуцированные медикаментозным путем свертывающие аберрации и дисфункция печени являются общими системными факторами, влияющими на кровотечение. Лекарства, обычно связанные с носовым кровотечением, включают аспирин, клопидогрел, нестероидные противовоспалительные препараты и варфарин. Хроническое употребление алкоголя и почечная дисфункция с ассоциированной уремией однозначно вызывают дисфункцию тромбоцитов. При таких специфических заболеваниях функциональные пробы печени и количество тромбоцитов обычно находятся в пределах нормы.

Наиболее распространенными наследственными нарушениями кровотечения, связанными с носовым кровотечением, являются гемофилия А, гемофилия В и болезнь Виллебранда. Гемофилия А и В вызваны недостатком фактора VIII и фактора IX соответственно; оба являются неотъемлемыми компонентами в каскаде коагуляции. Болезнь Виллебранда вызвана качественным или количественным дефицитом фактора Виллебранда, гликопротеина, необходимого для правильной функции фактора VIII. Наследование этих расстройств связано с полом; затрагиваются только мужчины. Предоперационное обследование с выявлением этих нарушений может предотвратить кровотечение, угрожающее жизни, во время операции. Десмопрессин и криопреципитат могут назначаться профилактически и терапевтически в этих ситуациях.

Сосудистые и сердечно-сосудистые заболевания, такие как застойная сердечная недостаточность, артериосклероз и аномалии коллагена, также могут быть факторами, влияющими на кровотечение. Хорошо известна связь между наследственной геморрагической телеангиэктазией и носовым кровотечением. 4 Наследственная геморрагическая телеангиэктазия, или болезнь Ослера-Ренду-Вебера, имеет аутосомно-доминантный тип наследования с неполной пенетрантностью. Его симптомом обычно является кровоизлияние в нос после вторичной телеангиэктазии слизистой оболочки носа. Генетические мутации с участием бета-фактора роста приводят к хрупким, подверженным травмам сосудам с недостатками в эластичных тканях и гладких мышцах.

УПРАВЛЕНИЕ

Управление носового кровотечения можно разделить на медикаментозную терапию, консервативную терапию, хирургическую терапию и артериальную эмболизацию.

Медицинская терапия

Медикаментозная терапия действует как терапевтически, так и профилактически. Артериальная гипертензия и другие гематологические причины возникновения кровоизлияния в нос должны быть выявлены и исправлены вначале. Как только эти условия исправлены, большинство кровотечений облегчается легким прямым давлением в виде щепотки в носу. Кроме того, назальное орошение физиологическим раствором и помещение мази для местного применения в ноздри создают увлажненную среду для носа, которая может предотвратить дальнейшие эпизоды носового кровотечения. Если кровотечение не проходит, можно использовать местное противоотечное средство для носа с целью вазоконстрикции. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не продолжать актуальное использование противозастойного средства в течение неопределенного времени, так как это может вызвать физиологическое привыкание.

Консервативная терапия

Консервативная терапия включает в себя прижигание и назальную упаковку. Прижигание носа может быть выполнено химически или термически. Химическое прижигание использует местное применение нитрата серебра, в то время как электрокоагуляция Bovie используется при термическом прижигании. Ухаживание может проводиться у постели больного или в условиях клиники после адекватной местной анестезии, если место кровотечения является передним и, следовательно, видимым. Более задние участки могут потребовать общей анестезии и установки в операционной.

Носовая упаковка выполняется через переднюю или заднюю носовую упаковку. В случае неудачи медикаментозной терапии и прижигания, выявление передних носовых кровотечений сопровождается применением передней упаковки. Предпочтения врача и уровень комфорта пациента определяют выбор упаковочного средства. Все упаковки должны быть покрыты антибиотической мазью и оказывать достаточное давление на источник кровотечения. Пакеты следует оставлять на месте не более 5 дней для предотвращения синдрома токсического шока или других сопутствующих инфекций. Пероральные антибиотики следует вводить до тех пор, пока упаковки остаются в носу. После размещения передней упаковки кровотечение должно прекратиться, и при обследовании не должно быть выявлено активного кровотечения в задней части ротоглотки. После успешного размещения переднего пакета пациенты могут быть отправлены домой и безопасно управляться амбулаторно.

Если эпистаксис начинается в контралатеральном носу или кровотечение в задней части ротоглотки ухудшается после применения передней упаковки, может потребоваться добавление задней упаковки. Задние упаковки включают носовые упаковки с двойным баллоном, а также катетеры Фолея. Целью задней упаковки является герметизация носоглотки на входе в хоан и обеспечение опоры для размещения передней упаковки. Двойные баллонные системы обеспечивают как передний, так и задний баллон. При использовании катетера Фолея необходимо плотно прилегать передний упаковочный материал к надутому баллону Фолея. Аналогичные общие принципы должны соблюдаться при использовании задних упаковок для предотвращения инфекции. Одним из важных отличий является то, что для размещения передней / задней упаковки требуется госпитализация, вторичная по отношению к потенциальным осложнениям. В частности, размещение пакета в носоглотке может вызвать носоглоточный рефлекс, что приводит к апноэ и дисритмии. Поэтому пациенты должны находиться под наблюдением в отделении интенсивной терапии или с помощью непрерывной пульсоксиметрии и телеметрии.

Хирургическая терапия

Хирургическое лечение носового кровотечения в значительной степени было заменено применением артериальной эмболизации. Процедуры, применяемые для лечения кровотечений, невосприимчивых к медицинской и консервативной терапии, включают IMA, переднюю этиодную артерию и перевязку наружной сонной артерии.

Артериальная эмболизация

Артериальная эмболизация, проводимая интервенционными рентгенологами, является относительно новым методом, используемым для эмболизации дистальных ветвей IMA. Под местной анестезией выполняются диагностические ангиограммы для оценки анатомии сосудов. Оживленные кровотечения проявляются в виде румян и могут быть выборочно эмболизированы. Потенциальные осложнения включают преходящий гемипарез, лицевой паралич, слепоту, колумеллярный некроз, инсульт и смерть, но они редки, когда процедуры выполняются опытными хирургами. Наконец, общий принцип заключается в том, что чем ближе к эмболизации проксимальная область, тем выше вероятность осложнений после эмболизации.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Носовое кровотечение является проблемой, с которой обычно сталкиваются отоларингологи. Большинство случаев легко поддаются лечению, но некоторые могут представлять угрозу для жизни. Знание сосудистой анатомии имеет решающее значение для определения места кровотечения. Как только местоположение определено, может последовать соответствующая медицинская, консервативная или хирургическая терапия.

РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Бейли Б. Дж. Хирургия головы и шеи - отоларингология. 4-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2006. [ Google ученый ] 2. Cummings CW Cummings Отоларингология Хирургия головы и шеи. 4-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier Mosby; 2005. [ Google ученый ] 3. Guarisco JL, Graham HD 3rd. Носовое кровотечение у детей: причины, диагностика и лечение. Ушной нос горло J. 1989; 68 ((7)) [ PubMed ] [ Google ученый ] 4. Шараткумар А.А., Шапиро А. Наследственная геморрагическая телеангиэктазия. Гемофилия. 2008; 14 ((6)): 1269–1280. [ PubMed ] [ Google ученый ] Статьи из журнала Ochsner предоставлены любезно предоставленными Фондом клиники Ochsner.

Похожие

Комментарии