Децентрализация власти: что ждет здравоохранение?

29 июля состоялся круглый стол на тему «Децентрализация и реформа системы здравоохранения». Организатором мероприятия выступила общественная организация «Реанимационный Пакет Реформ». В мероприятии приняли участие представители Министерства регионального развития, строительства и жилищно-коммунального хозяйства Украины (далее - Минрегионстрой), Министерства здравоохранения Украины (далее - МЗ Украины), Департаментов здравоохранения областных государственных администраций, учреждений здравоохранения. Во время круглого стола обсуждались вопросы уровней распределения обязанностей по обеспечению первичной, вторичной, третичной медицинской помощи, а также вопросы системы распределения финансовых ресурсов в здравоохранении за административно-территориальными звеньями.

В начале встречи выступил Сергей Шаршов, заместитель директора департамента регионального развития и проектного управления Минрегионстроя. Он отметил, что из концептуальных нормативно-правовых актов, которые уже одобрен Правительством и которые начали реализовываться, можно выделить распоряжение КМУ от 01.04.2014 г.. № 333, утвердивший Концепцию реформирования местного самоуправления и территориальной организации власти в Украине (далее - Концепция) . При разработке Концепции учитывались: положения национального законодательства, опыт зарубежных стран, мнение отечественных и зарубежных экспертов, а также всеукраинских ассоциаций и органов местного самоуправления.

Согласно Концепции предполагается полномасштабная реформа, которая будет связана не только с территориальной организацией власти на местах, но и непосредственно с изменениями в тех или иных сферах, в том числе и в здравоохранении. Концепцией предусмотрено внесение изменений в Конституцию Украины относительно вопросов децентрализации власти, которые сейчас приняты парламентом в первом чтении. Сейчас эти изменения рассматриваются в Конституционном Суде Украины, после чего соответствующие законопроекты будут вынесены на второе чтение. В случае их принятия нарабатываться изменения в законодательство Украины с целью приведения его в соответствие с этими изменениями Конституции Украины.

Однако, даже без этих изменений происходит процесс реформирования местного самоуправления. Так, парламентом был принят Закон Украины от 17.06.2014 г.. № 1508-VII «О сотрудничестве территориальных сообществ», который позволяет органам местного самоуправления создавать совместные коммунальные предприятия или совместные проекты, то есть объединять свои ресурсы для решения каких-то местных вопросов.

Относительно здравоохранения спикер отметил, что Законом Украины от 28.12.2014 г.. № 79-VIII, которым внесены изменения в Бюджетный кодекс Украины, было впервые введено понятие «медицинская субвенция». Такое нововведение было сделано для того, чтобы с целью внедрения этих изменений МЗ Украины разработало определенные стандарты и формулы для прозрачного и открытого расчета выделения средств, поскольку ранее средства поступали на выполнение делегированных полномочий (социальную сферу, образование и здравоохранение) Министерства финансов Украина в органы местного самоуправления. Однако органы местного самоуправления отмечали, что этих средств не хватает и они вынуждены из бюджетов развития перераспределять их на выполнение делегированных полномочий. Именно поэтому и возникал вопрос разработки определенных социальных стандартов или формул, чтобы было понятно, учитывающий МОЗ Украины для определения суммы необходимых бюджетных расходов.

Кроме того, было принято Закон Украины от 05.02.2015 г.. № 157-VIII «О добровольном объединении территориальных общин», который состоит из 2 этапов. Во-первых, это разработка на уровне регионов будущего плана административно-территориального устройства базового уровня (сельские, поселковые или городских общин). Во-вторых, это уже создание административно-территориальных единиц в соответствии с этими планами. На сегодня 20 регионов уже подали в Минрегионстрой одобрены на уровне областных советов планы. И сейчас уже идет процесс создания и формирования новых административно-территориальных единиц базового уровня до проведения местных выборов Украины, назначено на 25 октября этого года.

Если учесть принятые изменения и те, которые еще находятся на стадии разработки, то в Украине должен быть сформирован трехуровневую систему организации самоуправления:

1) базовый уровень (общины)

2) районный уровень;

3) областной.

За каждым уровнем будет закреплено определенные полномочия и функции органа власти. Например, согласно Концепции одним из основных полномочий органов местного самоуправления базового уровня является предоставление услуг скорой медицинской помощи, первичного звена здравоохранения и профилактика заболеваний.

С Шаршов отметил, что Минрегионстрой для базового уровня территориального устройства была разработана методика формирования способных территориальных общин и сейчас необходимо начинать разработку методики районного уровня, но с этим возникла проблема. (Прим. Ред. - Состоятельные территориальные общины - территориальные общины сел (поселков, городов), которые в результате добровольного объединения способны самостоятельно или через органы местного самоуправления обеспечить надлежащий уровень предоставления услуг, в частности, в сфере образования, культуры, здравоохранения "я, социальной защиты, жилищно-коммунального хозяйства, с учетом кадровых ресурсов, финансового обеспечения и развития инфраструктуры соответствующей административно-территориальной единицы).

Проблема заключается в том, что положениями Концепции предусмотрено, что на органы местного самоуправления данного уровня возложена обязанность по предоставлению вторичной медицинской помощи. Однако в соответствии с абз. 13 в. 35-2 Закона Украины от 19.11.1992 г.. № 2801-XII «Основы законодательства Украины о здравоохранении» для обеспечения надлежащего качества и доступности бесплатной вторичной (специализированной) медицинской помощи и эффективного использования ресурсов системы здравоохранения в Украине создаются госпитальные округа. Порядок их создания устанавливается Кабинетом Министров Украины, то есть МЗ Украины должен разработать и подать в правительство соответствующий проект документа.

В случае утверждения МЗ Украины плана госпитальных округов они смогут стать основой для районного уровня административно-территориального устройства, поскольку создание районного уровня без утверждения госпитальных округов приведет к неэффективности реформы. Поэтому С. Шаршов призвал МОЗ Украины выработать правильный подход к определению госпитального округа, так как от этого зависит успешное проведение не только реформы здравоохранения, но и реформы территориальной организации власти.

Позицию МОЗ Украины по реформе здравоохранения выразил Павел Ковтонюк, проектный менеджер Национального совета реформ. Он напомнил участникам о зарегистрированы в парламенте пакеты законопроектов по автономизации учреждений здравоохранения. Они первым шагом к реформированию услуг и финансирования здравоохранения. В общем реформа состоит из 3 больших частей. Во-первых, разграничение заказчика медицинских услуг и их поставщика. Во-вторых, переход на оплату услуг учреждениям здравоохранения, вместо их содержание. Третье - это создание системы единого плательщика.

А втономизации учреждений здравоохранения станет первым шагом в разграничении заказчика медицинских услуг и их поставщика. Сейчас медицинские учреждения являются бюджетными, то есть они находятся на балансе у соответствующего органа государства или местного самоуправления. Ожидается, что до 2017 г.. Все учреждения здравоохранения изменят свою организационно-правовую форму на автономную (коммунальные, государственные некоммерческие предприятия). Это означает, что за содержание заведения и услуг отвечать не государство, а сам медицинское учреждение.

Что касается финансирования учреждений здравоохранения П. Ковтонюк отметил, что на сегодня ввикористовуеться принцип сметного финансирования. То есть, выделение средств из бюджетов различных уровней осуществляется на основании сметы - документа бюджетного учреждения, которым бюджетный период устанавливаются полномочия по получению поступлений и распределение бюджетных ассигнований на взятие бюджетных обязательств и осуществление платежей для выполнения бюджетным учреждением своих функций и достижения результатов, определенных соответствии с бюджетными назначениями. После проведения реформы финансирования медицинских учреждений будет осуществляться на основании договора. То есть, любой распорядитель бюджетных средств (орган местного самоуправления и т.д.) будет заключать с учреждением здравоохранения контракт именно на оказание медицинских услуг конкретному пациенту, если же медицинские услуги не будут предоставляться, то, соответственно, заведение не будет получать финансирование. Поэтому он призвал медицинское сообщество к сотрудничеству и обсуждение этой реформы здравоохранения.

Относительно методологии формирования районов рассказал Юрий Ганущак, который отметил, что сейчас, учитывая численность населения районов Украины, предполагается, что в одном районе будет создано 2 общины (базовый уровень территориального устройства). То есть вокруг города районного значения или поселка будет создано одно общество, а вокруг нынешнего районного центра - вторую. Согласно Концепции на них возложены функции по обеспечению первичной медицинской помощи. В рамках этих общин будет расположен 3-4 амбулатории, в наиболее многочисленной общине будет еще и 1 районная больница, а в другой - участковая.

Кроме того, по мнению спикера, должно быть создано госпитальную инспекцию. Она необходима, чтобы в случае смерти пациента или возникновения осложнений можно было проверить, как лечили больного, и в случае допущения ошибок врачом он был бы привлечен к ответственности.

Относительно госпитальных округов спикер отметил, что их создание обусловлено прежде всего целью упорядочения финансирования учреждений здравоохранения, так как в большинстве случаев районные больницы не выдерживают конкуренции с учреждениями в городах областного значения. Поскольку, по мнению пациентов, в больницах областного значения более опытные врачи и лучшее оборудование, чем в районных. Однако для создания эффективных госпитальных округов нужно учитывать прежде всего население, так, в некоторых странах госпитальные округа являются рентабельными только тогда, когда обслуживают 150 тис.потенцийних пациентов.

Ю. Ганущак отметил, что госпитальные округа финансируются в расчете на душу населения, поэтому необходимо создать условия, чтобы подавляющее большинство жителей госпитального округа лечилась в своем округе. Это важно для того, чтобы во время бюджетного планирования не было необходимости осуществлять переадресацию расходов между бюджетами в связи с тем, что пациенты пользуются услугами учреждений здравоохранения в других округах.

Создание благоприятных условий для больных в первую очередь заключается в доступности больницы, то есть зоны проезда к пациенту в госпитальном округе. Например, что касается плановых самых распространенных заболеваний (повышение давления и т.д.), то расстояние от больницы к пациенту не должен превышать 40 км. То есть, фактически, это касается больниц, которые сейчас считаются районными. В случае же необходимости хирургического вмешательства, по мнению Ю. Ганущака, расстояние до таких учреждений здравоохранения не должна превышать 80 км, хотя спикер также отметил, что этот вопрос является достаточно спорным и в этом возникает много проблем. Кроме того, такие больницы должны быть хорошо обеспечены и иметь бригаду хирургов.

Спикер отметил, что согласно нынешнему законодательству общины (базовый уровень территориального устройства) забирают на себя функции района. После местных выборов в 2015 г.. Даже маленькая община, которая является сельской общиной, например, 16-18 сел, но занимает большую площадь, обязано финансировать вторичную медицинскую помощь. Однако очевидно, что она не сможет это делать, поэтому будет вынуждена договариваться с районными властями о помощи в финансировании. Именно здесь и сыграет решающую роль госпитальный округ. Так как фактически это сфера договоренностей и главным в ней есть большая больница, которая когда-то, по концепции построения новой национальной системы здравоохранения Украины, разработанной ранее называлась больницей интенсивного лечения, остальные медицинские учреждения являются дополнительными в части планирования лечения, реабилитации, а также близкого расположения к пациентам, где услуги не предоставляются на таком высоком профессиональном уровне.

Поэтому сейчас тема создания госпитальных округов стоит очень остро, в связи с чем спикер попросил представителей департаментов здравоохранения областных государственных администраций и учреждений здравоохранения объединиться и определиться с центрами госпитальных округов.

О компромиссах для реформы здравоохранения в контексте децентрализации власти рассказала Зоряна Черненко, доцент Киево-Могилянской академии, главный эксперт группы реанимационное пакета реформ «Реформа здравоохранения». Она отметила, что основной функцией власти на местах является прежде всего политика в сфере здравоохранения. Данная отрасль является намного шире и не ограничивается только вопросом финансирования. Реформирование данной сферы - это собственно вопрос организационного обеспечения осуществления функций здравоохранения. Если проанализировать опыт зарубежных стран, то в них каждый уровень власти имеет различные полномочия в этой области. Например, органы власти малейшей административной единицы Польши - гмины - занимаются продвижением здорового образа жизни, профилактикой заболеваний, а уезды - административные единицы среднего уровня в этом государстве - осуществляют непосредственно лечения больных и т.д.

Распределение этих функций по уровням происходит на основе закона. Однако в связи со сложностью реформирования системы здравоохранения при децентрализации власти спикер призвала экспертов, именно занимаются децентрализацией, к сотрудничеству с медицинским сообществом, чтобы избежать ошибок при децентрализации. Поскольку, по ее мнению, в принятой Концепции экстренная медицинская помощь прописана с ошибками, отсутствуют положения о том, кто будет осуществлять предоставление паллиативной помощи и др. Поэтому экспертам по децентрализации власти нужно прислушаться к медицинским специалистам, так как последние лучше понимают, как учесть особенности сферы здравоохранения при децентрализации власти.

В связи с масштабностью вопросы реформирования здравоохранения в контексте децентрализации власти участниками круглого стола было принято решение продолжать дискуссию в онлайн-режиме. По мнению участников мероприятия, это позволит в кратчайшие сроки решить проблемные вопросы и учесть мнение каждого региона Украины по децентрализации и реформирования здравоохранения.

Евгений Прохоренко,
фото Сергея Бека

Похожие